VOLÚMEN 16 No. 2

Control glucémico y prevención de los eventos cardiovasculares. Recomendaciones de la Asociación americana de diabetes y de la Asociación americana del Corazón

La diabetes mellitus es una condición que causa complicaciones crónicas graves de diversos tipos y tal vez las de mayor morbilidad y mortalidad sean las de tipo cardiovascular. Esta evidencia es preocupante porque la población afectada por diabetes crece continuamente así como la muerte de origen cardiovascular. Los pacientes con diabetes usualmente presentan otros factores de riesgo como obesidad, dislipidemia e hipertensión y por tanto las recomendaciones actuales del enfoque de terapia implican tener en cuenta todo el contexto de riesgo1,2,3,4.

En el 2008 se publicaron una serie de estudios importante con gran cantidad de paciente que evaluaron y criticaron la relación entre diabetes, tratamiento intensivo y enfermedades cardiovasculares. Debido a esto las dos principales asociaciones médicas norteamericanas decidieron evaluar los resultados y publicar a principios de este año las recomendaciones generales orientadas a la prevención de la enfermedad cardiovascular en pacientes diabéticos1. En esta publicación se resumen los principales conceptos y recomendaciones emitidas por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Americana del Corazón (AHA).

Evidencia de estudios clínicos tradicionales

Los estudios clínicos han demostrado que el control glucémico estricto logra reducir las complicaciones macro y micro vasculares. En el estudio de control glucémico y complicaciones de la diabetes (Diabetes Control and Complications Trial DCCT, por su sigla en inglés) se encontró que luego de 6 años de seguimiento los pacientes que llevaron control glucémico estricto con objetivo de Hb1Ac menor a 6,05% lograron reducción aproximada del 60% en la progresión de la retinopatía diabética, nefropatía y neuropatía en comparación con los pacientes que llevaron un control glucémico menos estricto con promedio de Hb1Ac de 9%1.

Estos mismos pacientes con control glucémico estricto presentaron reducción del riesgo cardiovascular de 41% (IC 95%, 10-68) durante el tiempo de seguimiento del estudio inicial. Además después de un mayor seguimiento prospectivo a 9 años, se encontró que estos mismos pacientes lograron reducción de 42% y 57% (P=0,02) en el riesgo de enfermedad cardiovascular global y de muerte por infarto del miocardio, enfermedad cerebrovascular u otra enfermedad cardiovascular1. En el estudio prospectivo del Reino Unido (UK Prospective Diabetes Study, UKPDS, por su sigla en inglés) se encontró una reducción de 25% en las complicaciones microvasculares en pacientes diabéticos que lograron control glucémico intenso durante 10 años. Estos pacientes también lograron reducción de 16% en complicaciones microvasculares y en el análisis estadístico subsecuente se encontró que por cada punto porcentual de reducción media de HbA1c se produce una reducción de 18% en el número de eventos cardiovasculares1.

Evidencia clínica de estudios recientes

El estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes, ACCORD, por su nombre en inglés), incluyó 10251 pacientes diabéticos con historia o riesgo de enfermedad cardiovascular previa. Estos pacientes fueron asignados a control glucémico estricto (Hb1Ac < 6%) o estándar (Hb1Ac 7-7,9%) para evaluar el efecto del tratamiento sobre el pronóstico de los pacientes. Durante 2008 fue necesario detener el estudio, porque se encontró mayor tendencia a la mortalidad en los pacientes que estaban en el grupo de control estricto. En el análisis de las posibles asociaciones con mortalidad solo se encontró mayor riesgo entre los pacientes que sufrieron hipoglucemia grave1. En el estudio ADVANCE (Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation por su nombre en inglés), se incluyeron 11140 pacientes diabéticos para ser asignados a tratamiento glucémico estricto o tradicional. En este estudio el grupo de control glucémico estricto logró reducción notable en el riesgo microvascular (0,86, IC 95%: 0,77 a 0,97), pero la reducción no fue significativa en el riesgo de enfermedades cardiovasculares1.

En el estudio VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial por su nombre en inglés), se reclutaron 1791 pacientes diabéticos, quienes fueron asignados a terapia intensiva o tradicional. Aunque en el análisis tradicional por grupos no se encontraron diferencias en la incidencia de enfermedad cardiovascular, en el análisis especificado de acuerdo a la duración de la enfermedad, se encontró que aquellos pacientes que tenían historia de diabetes aproximadamente de 12 años lograron beneficio cardiovascular gracias al control glucémico, mientras que aquellos con duración mayor, presentaron resultados neutros. En este estudio también fue evidente una relación no favorable entre el desarrollo de hipoglucemia y resultados adversos de todo tipo1.

¿Cómo se explican estas diferencias?

El análisis posterior y la comparación de los diversos resultados de los estudios ACCORD, ADVANCE y VADT ha llevado a proponer varias posibles explicaciones para la falta de evidencia favorable del control glucémico estricto en relación con los eventos cardiovasculares. Es plausible que la mayor tasa de hipoglucemia en pacientes con un régimen muy estricto pueda llevar a causar mayores eventos en pacientes con riesgo cardiovascular de base muy elevado. Otras posibles explicaciones pueden ser aumento en el peso, interacciones farmacológicas no conocidas, o mayor duración de la diabetes en pacientes de mayor riesgo1.

Para evaluar el riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes se necesitan estudios a mayor plazo en los que se tengan en cuenta los efectos de las otras terapias como la antihipertensiva, hipolipemiante y la de aspirina, ya que estas modifican el riesgo y son frecuentes en los pacientes con diabetes.